Аналоги Депакин по цене от 57.00 руб, инструкция, отзывы

Приведённая выше информация по применению данного препарата представлена исключительно в ознакомительных целях и предназначена для специалистов. Для получения более полной информации необходимо обращаться к аннотации производителя, находящейся в упаковке. Перед началом применения любого препарата рекомендована консультация врача.

• Торговое название: Депакин (Depakine)
• Международное непатентованное название:  Вальпроевая кислота
• Лекарственная форма: таблетки пролонгированного действия,  лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, сироп, гранулы пролонгированного действия для приема внутрь
• Действующие вещества: вальпроат натрия
• Фармакотерапевтическая группа: противоэпилептическое средство
• Фармакодинамика:

Депакин — противоэпилептический препарат широкого спектра действия, обладает центральным миорелаксирующим и седативным свойствами. Улучшает психическое состояние и настроение больных. Депакин действует преимущественно на центральную нервную систему, оказывая противоэпилептическую активность при различных типах эпилепсий (генерализованных и фокальных вормах). Основной механизм его действия, по-видимому, связан с повышением содержания ГАМК в ЦНС, в результате чего снижается возбудимость и судорожная готовность моторных зон головного мозга. Депакин хроно и Депакин энтерик в своей основе имеют одно и тоже действующее вещество — вальпроевую кислоту — это препараты одного ряда. Депакин хроно составлен так, что после приема он дольше удерживается в крови — это  прологированная форма. Достаточно принимать его 2 раза в сутки (но не реже!), чтобы поддерживать терапевтическую концентрацию.

Показания к применению:

У взрослых в качестве монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами: лечение генерализованных эпилептических приступов (клонические, тонические, тонико-клонические, абсансы, миоклонические, атонические); синдром Леннокса-Гасто; лечение парциальных эпилептических припадков (парциальные приступы с вторичной генерализацией или без нее); лечение и профилактика биполярных аффективных расстройств. У детей в качестве монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами: лечение генерализованных эпилептических приступов (клонические, тонические, тонико-клонические, абсансы, миоклонические, атонические); синдром Леннокса-Гасто; лечение парциальных эпилептических припадков (парциальные приступы с вторичной генерализацией или без нее).

1. Противопоказания:
2. Острый гепатит; хронический гепатит; случаи тяжелого гепатита у пациента или в его в семейном анамнезе, прежде всего лекарственного генеза; порфирия;  комбинация с мефлохином; комбинация с препаратами зверобоя; не рекомендуется применять в комбинации с ламотригином; детский возраст до 6 лет (риск попадания в дыхательные пути при глотании); повышенная чувствительность к препарату.
3. Способ применения и дозы:

Согласно инструкции к Депакину, таблетки нужно принимать внутрь, не разжевывая, сразу после или до еды 2-3 раза в день, запивая небольшим количеством воды. Сироп Депакин можно смешивать с любой жидкостью либо добавлять в небольшую порцию еды.

Для взрослых и детей при монотерапии начальная доза, как правило, составляет 5-15 мг/кг/сутки, постепенно она может быть повышена на 5-10 мг/кг/неделю. При этом максимальная доза не должна превышать 30 мг/кг/сут.

При проведении комбинированной терапии взрослым стоит начинать с дозы 10-30 мг/кг/нед, постепенно повышая её на 5-10 мг/кг/нед. Детям Депакин обычно назначают по 15-45 мг/кг, максимальный показатель может равняться 50 мг/кг.

Стоит помнить, что прием Депакина может назначать только врач, он же должен контролировать течение болезни и изменять длительность курса лечения.

Депакин для внутривенного введения показан у пациентов, для которых пероральное применение временно не представляется возможным: ежедневную дозу следует устанавливать в соответствии с возрастом и массой тела пациента. В/в струйно 400-800 мг или в/в капельно из расчета 25 мг/кг в течение 24,36, 48 часов.

При необходимости перехода на в/в введение после приема внутрь первая доза для в/в введения составляет 0,5-1 мг/кг через 4-6 часов после последнего приема внутрь. Готовить раствор следует непосредственно перед использованием, а инфузионные растворы, содержащие Депакин, должны быть использованы в течение суток. Неиспользованные порции раствора следует уничтожить. Депакин для внутривенного введения может вводиться прямой медленной внутривенной инъекцией или в инфузионном растворе, использующем отдельную систему вливания (если вливаются и другие препараты).

Побочные действия:

Нарушение функции печени; тератогенный риск; неврологические расстройства: спутанность сознания; атаксия, тремор сонливость, летаргия, кома; у некоторых пациентов в начале лечения часто развиваются гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, понос, анорексия, боли в желудке), которые обычно самостоятельно проходят без отмены препарата в течение нескольких дней; имеются довольно частые сообщения о временных и/или зависящих от дозы побочных эффектах: выпадение волос, сонливость; гематологические побочные эффекты: описаны отдельные случаи снижения уровня фибриногена или увеличения времени кровотечения, обычно без связанных с ними клинических симптомов и особенно при высоких дозах (вальпроат натрия обладает подавляющим действием на вторую стадию агрегации тромбоцитов); тромбоцитопения, анемия, лейкоцитопения или панцитопения; описаны редкие случаи панкреатитов, иногда приводящих к летальному исходу; описано возникновение васкулитов; может часто встречаться изолированная и умеренная гипераммониемия без изменений в анализах функций печени, что не требует отмены препарата; имеются также сообщения об увеличении массы тела пациентов, аменорее и нарушении регулярности менструального цикла; описаны редкие случаи потери слуха, как обратимой, так и необратимой, однако ее причины и зависимость от действия препарата не установлены; при применении вальпроата могут наблюдаться кожные аллергические реакции, такие как экзантематозная сыпь, крапивница, ангионевротический отек. В исключительно редких случаях описано возникновение токсического эпидермального некроза, синдрома Стивенса-Джонсона, полиформной эритемы; имеются отдельные сообщения об обратимом синдроме Фанкони, связанном с лечением вальпроатом.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:

Противопоказанные комбинации: Мефлохин- риск эпилептических припадков у больных эпилепсией в связи с усиленным метаболизмом вальпроевой кислоты и конвульсантным эффектом мефлохина. Зверобой-опасность снижения концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Не рекомендуемые комбинации: Ламотриджин-повышенный риск тяжелых кожных реакций (токсический эпидермальный некролиз).

Кроме того, повышение концентрации ламотриджина в плазме (его метаболизм в печени замедляется вальпроатом натрия). Если комбинация необходима, требуется тщательный клинический и лабораторный контроль. Комбинации, требующие особых предосторожностей: Карбамазепин-увеличение концентрации активного метаболита карбамазепина в плазме с признаками передозировки.

Кроме того, снижение концентраций вальпроевой кислоты в плазме, связанное с увеличением печеночного метаболизма последней под действием карбамазепина. Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме и пересмотр их дозировки, особенно в начале лечения.

Карбапенемы, монобактамы: меропенем, панипенем, и, по экстраполяции, азреонам, имипенем-опасность появления судорог, в связи со снижением концентраций вальпроевой кислоты в сыворотке. Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме и, возможно, пересмотр дозировки вальпроевой кислоты в ходе лечения антибактериальным агентом и после его отмены.

Фелбамат-повышение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке, с опасностью передозировки. Клинический контроль, лабораторный контроль и, возможно, пересмотр дозировки вальпроевой кислоты в ходе лечения фелбаматом и после его отмены. Фенобарбитал, примндон-увеличение концентрации фенобарбитала или примидона в плазме с признаками передозировки, обычно у детей.

Кроме того, снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме, связанное с усилением печеночного метаболизма фенобарбиталом или примидоном. Клинический мониторинг в течение первых 15 дней комбинированного лечения с немедленным уменьшением дозы фенобарбитала или примидона при появлении признаков седации; определение уровня обоих антиконвульсантов в крови.

Фенитоин-изменения концентрации фенитоина в плазме, опасность снижения концентрации вальпроевой кислоты, связанного с усилением печеночного метаболизма последней фенитоином. Рекомендуется клинический мониторинг, определение уровня двух антиэпилептиков в плазме, возможно — модификация их доз.

Топирамат-опасность гипераммониемии или энцефалопатии, обычно приписываемая вальпроевой кислоте, при комбинации с топираматом. Усиленный клинический и лабораторный контроль в течение первого месяца лечения и в случае возникновения симптомов аммониемии.

Нейролептики, ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), антидепрессанты, бензодназепины-вальпроат потенциирует действие психотропных препаратов, таких как: нейролептики, ингибиторы МАО, антидепрессанты и бензодназепины. Рекомендуется клинический мониторинг и, при необходимости, корректировка дозы препарата. Циметидин и эритромицин-повышается сывороточный уровень вальпроата.

Зидовудин-вальпроат может увеличивать концентрацию зидовудина в плазме, что ведет к повышению токсичности последнего. Комбинации, которые следует принимать во внимание: Нимодипин (перорально, и, по экстраполяции, парентерально)-усиление гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его концентрации в плазме (уменьшение метаболизма вальпроевой кислотой).

Ацетилсалициловая кислота-при одновременном приеме вальпроата и ацетилсалициловой кислоты наблюдается усиление эффектов вальпроата, вследствие увеличения концентрации вальпроата в сыворотке. Антагноисты витамины К-необходим тщательный мониторинг протромбинового индекса при совместном назначении с витамин-К-зависимыми антикоагулянтами. Прочие формы взаимодействий Пероральные контрацептивы-вальпроат не обладает фермент-индуцирующим эффектом, и поэтому не влияет на эстроген-прогестерон у женщин, применяющих гормональные средства контрацепции.

• Срок годности: 3 года
• Условия отпуска из аптек: по рецепту
• Производитель: Санофи-Винтроп Индастри, Франция; Санофи-Авентис Франс, Франция

Выбор препаратов вальпроевой кислоты в терапии эпилепсии: оригинальный препарат или генерик?

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Ежегодный рост заболеваемости эпилепсией составляет от 40 до 70 человек на 100 тыс. населения, при этом приблизительно у 1/3 пациентов заболевание является пожизненным.

По данным ВОЗ, более 75% из 40 млн больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения. Длительность фармакотерапии эпилепсии составляет в среднем от двух до пяти лет, однако около 40% больных вынуждены получать лечение пожизненно.

В России 8,65% больных эпилепсией находятся в состоянии ремиссии, у 48,1% пациентов регистрируется более 12 приступов в год. Политерапию получают 41,18% пациентов; 18,05% не получают лекарственной терапии, остальным же проводится лечение одним препаратом.

Сплошные популяционные исследования по разным регионам России показывают, что доля пациентов без припадков от общего числа больных, получавших антиконвульсантную терапию, составляет 13–28%, в то время как при правильной тактике лечения она должна составлять 50–80% [2].

На протяжении последних лет наблюдается увеличение количества новых противоэпилептических препаратов (ПЭП), из которых многие уже широко применяются на практике. ПЭП уделяется большое внимание со стороны компаний-производителей, учитывая их большой удельный вес среди других препаратов на фармацевтическом рынке. Этому есть несколько причин:

• широкая распространенность эпилепсии;
• необходимость длительного применения ПЭП при эпилепсии;
• расширение показаний для использования ПЭП — лечение других неэпилептических неврологических и психиатрических нарушений, то есть потребность в ПЭП на фармацевтическом рынке возрастает [5, 15];
• старение населения во всем мире и рост заболеваемости эпилепсией после 65 лет (количество больных эпилепсией в этой возрастной группе постоянно увеличивается) [5, 12].

Фармакоэкономические аспекты терапии эпилепсии

Эпилепсия является серьезной социально-экономической проблемой, приводящей к значительным экономическим потерям в обществе. Цена лекарства является действительно важным фактором в подборе лечения для определенных групп населения.

Стоимость лекарств и расходы на лечение становятся все более важными факторами для врачей первичной медико-санитарной помощи при лечении эпилепсии.

Независимое исследование, выполненное в нескольких европейских странах, определило, что прямые и непрямые расходы на лечение индивидуальных больных эпилепсией возрастают прямо пропорционально частоте припадков у них [1].

Именно пациенты с рецидивами приступов берут на себя большую часть прямых медицинских расходов.

Больные, не восприимчивые к лечению, требующие постоянной терапии, частых посещений врача и непрерывного медицинского ухода, составляют примерно 75% всех прямых расходов, относящихся к эпилепсии.

В популяции больных, резистентных к лечению, прямые расходы еще выше у пациентов, страдающих эпилепсией и имеющих сопутствующие болезни, такие как олигофрения, церебральный инсульт, депрессия [1].

Основой хорошей клинической эффективности является оптимальный контроль эпилептических приступов соответствующим ПЭП, используемым в дозе, максимально контролирующей приступы, но не приводящей к появлению побочных эффектов.

Эти две характеристики — оптимальный контроль приступов и отсутствие побочных эффектов — определяют ценность препарата и являются критерием правильности лечения. Обе характеристики связаны с биодоступностью, из которой вытекают биоэквивалентность и терапевтическая эквивалентность ПЭП [5].

Это совпадает с фармакоэкономической эффективностью: увеличившийся процент ремиссий позволяет сэкономить дополнительные средства за счет меньшего количества амбулаторных визитов к специалистам и снижения койко-дней [1].

Терапия эпилепсии: оригинальные препараты и генерики

В настоящее время широко обсуждается проблема назначения оригинальных и генериковых препаратов в терапии эпилепсии.

При регистрации препаратов-генериков допускаются отклонения в биодоступности ±20%, по сравнению с оригинальными препаратами.

Однако в отношении ПЭП даже незначительное изменение биодоступности может привести не только к возобновлению, но и к повышению частоты и тяжести приступов [2, 3, 5, 6, 7].

Предыдущие клинические наблюдения указывают, что замена оригинального препарата генериком, содержащим ту же лекарственную субстанцию, может в некоторых случаях приводить к возобновлению эпилептических припадков или развитию токсических эффектов препарата. Это возникает вследствие того, что биодоступность и связанная с ней биоэквивалентность генериков отличаются от оригинальных препаратов и/или их оценка произведена недостаточно полно или правильно [5, 8, 9, 17].

В настоящее время во всем мире для контроля над судорожными и бессудорожными припадками у детей и взрослых наиболее широко применяются препараты вальпроевой кислоты (ПВК).

Вальпроевая кислота используется в клинической практике для коррекции и парциальных, и генерализованных (эпилептических) приступов [3, 4].

Эффективность вальпроатов является 100% подтвержденной при контроле за абсансами, миоклоническими и тонико-клоническими судорогами при первично генерализованных формах эпилепсии, а также при парциальных приступах с вторичной генерализацией [4].

На данное время в России ПВК зарегистрированы под следующими торговыми наименованиями: оригинальный препарат Депакин (производитель — Sanofi-Winthrop Industrie, Франция) и его пролонгированные формы Депакин Хроно и Депакин Хроносфера; генерики Конвулекс (производитель Gerot Pharmazeutika GmbH, Австрия), Апилепсин (производитель KRKA d.d., Словения), Конвульсофин (владелец регистрационного удостоверения AWD.pharma GmbH & Co.KG, Германия) и ряд генериков, произведенных в Индии: Энкорат (производитель Sun Pharmaceutical Industries Ltd, Индия) и Вальпарин ХР (производитель Torrent Pharmaceuticals Ltd, Индия).

Данные исследований

Мы проанализировали доступные данные исследований зарубежных и отечественных авторов, посвященные проблеме замены ПВК в терапии эпилепсии.

Данные зарубежных авторов оказались достаточно противоречивыми.

С одной стороны, в открытых рандомизированных исследованиях, проведенных у 64 больных, которые в течение 4 недель принимали оригинальный препарат ПВК, а в дальнейшем в течение 4 недель генерик, не было выявлено разницы в частоте приступов, концентрации препарата в плазме при использовании обоих препаратов [5, 18]. С другой стороны, исследования FDA в 1998 году продемонстрировали разность в биодоступности препаратов ПВК [5]. В исследованиях Mattson (2002) генерик ПВК вызывал больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в сравнении с оригинальным препаратом пролонгированного действия [5, 16]. Замена оригинального препарата ПВК генериком вызвала снижение концентрации препарата в крови и появление приступов после 3-летнего бесприступного периода [5, 14].

Исследование П. Н. Власова с соавт. (2007) показало повышение обращаемости пациентов к окружному эпилептологу после перевода с оригинального препарата ПВК (Депакина Хроно) на генерики препарата (Конвулекс, Вальпарин ХР, Энкорат) в связи с неблагоприятными побочными действиями генериков (крапивница, диспептические явления, учащение приступов) [2].

Интерес представляет исследование динамики пароксизмального синдрома, ЭЭГ-параметров и показателей фармакокинетики у больных эпилепсией на фоне замены лекарственных форм пролонгированного высвобождения с Депакина Хроно на Конвулекс ретардированной формы (Т. А. Рогачева, Т. С. Мельникова, А. С. Петрухин с соавт.) [6].

В исследовании принял участие 21 пациент с различными формами эпилепсии, в возрасте от 18 до 46 лет. По результатам исследования, замена лекарственных форм пролонгированного высвобождения вальпроата натрия Депакина Хроно на Конвулекс (ретард) вызывает неблагоприятные изменения в течении пароксизмального синдрома.

При этом изменения показателей биоэлектрической активности головного мозга регистрировались уже после трех дней приема Конвулекса в ретардированной форме и проявлялись усилением медленноволнового спектра дельта-, тета- и альфа-диапазонов, трансформацией медленноволновой активности в разрядную (к 14 дню терапии) с дальнейшим увеличением дизритмии и нарастанием разрядной активности. У всех больных после смены препаратов обнаруживались изменения максимальной концентрации их в сыворотке крови, которые имеют прямую зависимость с изменениями ЭЭГ-показателей. По мнению авторов, результаты проведенного исследования подтверждают существенные отличия в биоэквивалентности между исследуемыми препаратами, которые проявляются выраженными изменениями на ЭЭГ у большинства пациентов и утяжелением течения пароксизмального синдрома. Данные авторов свидетельствуют об отсутствии клинической эквивалентности между препаратами Депакин Хроно и Конвулекс (ретард), что может иметь существенное клиническое значение.

В исследовании А. В. Соколова и соавт. (2006) убедительно доказаны достоверные отличия фармакокинетических показателей различных форм ПВК с контролируемым высвобождением активного вещества [7].

Согласно полученным данным, наиболее адекватным по фармакокинетическим характеристикам оказался Депакин Хроно, динамика концентрации и режим дозирования которого полностью соответствовали заявленным фирмой-производителем.

Фармакокинетические параметры других препаратов — Конвулекс, Вальпарин ХР и Энкорат Хроно — существенно отличались: они быстрее всасывались, скорость достижения максимальной концентрации в плазме крови (Сmax) была более высокой, препарат быстрее выводился из организма.

Проведение терапевтического лекарственного мониторинга выявило их неэквивалентность Депакину Хроно, и, как следствие, были даны рекомендации по уменьшению разовой/суточной дозы и более частому приему ПЭП. При этом для Конвулекса разовая доза должна составлять 410 мг вместо 500 мг, а очередная доза препарата должна быть принята через 8,23 ч, а не через 12 ч, как заявлено в аннотации. Концентрации различных вальпроатов после приема однократной дозы представлены на рис.

Соответственно, в наблюдениях реально повышенная разовая доза препарата и высокий уровень Сmax приводили к развитию побочных явлений, а быстрое падение концентрации и выведение препарата обусловливало срыв медикаментозной ремиссии [2, 7].

Ретроспективное исследование Ю. Б. Белоусова и А. Б. Гехт с соавт. показало фармакоэкономические преимущества при применении Депакина Хроно [1]. Общее количество припадков снижалось в среднем с 48 до 1,5 в год, что было самым низким показателем среди всех исследуемых ПЭП.

 Высокую эффективность авторы связывают, в первую очередь, с фармакоэкономическими свойствами: если больной забывает принять таблетку, при приеме Депакина Хроно его пролонгированное 12-часовое действие позволяет избежать пикового снижения концентрации и, соответственно, эпилептических приступов, чего невозможно добиться от ретардированной формы карбамазепинов.

Это позволяет снизить количество визитов к специалистам и госпитализаций минимум в 2 раза, что значительно экономит средства.

Таким образом, данные отечественных исследований свидетельствуют о более высокой частоте возникновения неблагоприятных побочных реакций при переводе с оригинального ПВК на генерик.

Диагноз: эпилепсия. Что назначить: оригинальный препарат или генерик?

В случае назначения лечения пациенту с впервые диагностированной эпилепсией необходимо принять решение: назначить оригинальный препарат или генерик? У больных с впервые диагностированной эпилепсией лечение можно начинать с использования оригинального препарата или генерика, подобранного в соответствии с общими принципами адекватного контроля приступов без проявления побочных эффектов. В большинстве случаев контроль над приступами достигается при использовании средних дозировок препарата [5, 10, 13, 16] и вероятность колебаний концентрации ПЭП в крови не имеет такого большого значения, как, например, в случае значения концентрации препарата в плазме на уровне верхней или нижней терапевтической. То же характерно и в случае длительно текущей эпилепсии с хорошим контролем приступов при помощи средних дозировок препарата. Учитывая то, что результат лечения оценивается клинически на основании уровня концентрации препарата в крови, правильно воспроизведенный генерик — это препарат, концентрация которого в крови соответствует терапевтической, принятой и для больных с впервые выявленной эпилепсией, и для больных с хронической эпилепсией. В таких ситуациях врач может руководствоваться при назначении препарата экономическими принципами, основываясь на том, что генерик отвечает всем установленным требованиям для регистрации [5].

Однако существуют ситуации, когда генерик назначать нежелательно, так как имеется риск ухудшения клинической картины, например, при выборе препарата для больных с высоким риском ухудшения состояния. Это следующие категории пациентов:

• больные с резистентной эпилепсией с оптимально контролируемыми приступами без побочных проявлений при приеме ПЭП. При лечении этих больных назначаются дозы ПЭП выше уровня переносимости препарата или близкие к нему [5, 16]. На практике это означает, что в крови определяется концентрация на уровне верхней (или даже выше) границы терапевтической. У таких больных даже небольшие колебания биодоступности препарата могут быть клинически значимыми. Препарат, который назначен больному вместо принимаемого ранее (генерик вместо оригинального и наоборот или один генерик вместо другого), обладающий более высокой биодоступностью (которая может не выходить за рамки принятых колебаний в ±20%), может спровоцировать токсические проявления, включая развитие ранее не регистрируемых видов эпилептических приступов. И наоборот, препарат с более низкой биодоступностью может спровоцировать учащение эпилептических приступов, которые до этого времени были хорошо контролируемыми;
• пациенты с длительной ремиссией приступов на фоне приема низких доз препарата или в период снижения принимаемой дозы. Введение другого препарата может спровоцировать появление приступов, если ПЭП обладает более низкой биодоступностью, вследствие чего произошло слишком быстрое снижение концентрации действующего вещества в крови. В этой группе больных, в том случае, если новый препарат обладает более высокой биодоступностью, токсические эффекты развиваться не будут, так как показатели концентрации не превысят верхней границы максимальной терапевтической;
• пациенты с измененной фармакокинетикой ПЭП. Проблемы, связанные с заменой оригинального препарата генериком и наоборот, становятся особо актуальными для беременных женщин, особенно в период перед родами, а также для рожениц, больных пожилого возраста, новорожденных и детей. У недоношенных, новорожденных и детей до одного года в связи с незрелыми системами метаболизма концентрация ПЭП в крови значительно выше, чем у детей старшего возраста и у взрослых. В течение нескольких месяцев процессы метаболизма постепенно становятся зрелыми и уровень концентрации ПЭП снижается, достигая показателей, характерных для детей. Эти показатели обычно ниже, чем у взрослых, в пересчете дозы препарата на массу тела. В связи с этим использование генериков у новорожденных и детей старшего возраста может быть связано с более высокой, чем у взрослых, разницей (достигающей 40%) концентрации препарата [5, 11].

Заключение

Результаты анализа затрат на лечение эпилепсии указывают на то, что существует следующая зависимость: стоимость лечения тем ниже, чем лучше контроль приступов. Следовательно, оптимальный контроль над приступами (с минимальным количеством побочных проявлений) — самый важный элемент, снижающий стоимость терапии.

Замена одного препарата другим (оригинального генериком и наоборот или одного генерика другим) может иметь опасные последствия для течения эпилепсии (рост частоты приступов и/или побочных проявлений).

Эти последствия влекут за собой непредвиденные прямые затраты, связанные с дополнительными визитами к врачу, лабораторными исследованиями, госпитализацией.

Необходимо помнить о следующих категориях пациентов с риском ухудшения клинической картины при замене оригинального ПЭП на генерик.

Это больные с резистентной эпилепсией с оптимально контролируемыми приступами без побочных проявлений при приеме ПЭП; пациенты с длительной ремиссией приступов на фоне приема низких доз препарата или в период снижения принимаемой дозы; пациенты с измененной фармакокинетикой ПЭП [5].

Фармацевты не должны заменять один препарат другим без разрешения врача, а врач, в свою очередь, должен сообщить больному о возможных последствиях замены.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. В. Марушкин, кандидат медицинских наук, доцент Л. Г. Раевская ВолГМУ, Волгоград

Депакин хроно 500мг таб.п/об.пролонг. №30 Sanofi-winthrop industrie_2 в Уфе

Перед началом применения препарата Депакин® и периодически в течение первых 6 месяцев лечения, особенно у пациентов из группы риска развития поражения печени, следует проводить исследование функции печени.

Как и при применении большинства противоэпилептических препаратов, при применении вальпроевой кислоты возможно незначительное повышение активности печеночных ферментов, особенно в начале лечения, которое протекает без клинических проявлений и является преходящим. У этих пациентов необходимо проведение более подробного исследования биологических показателей, включая протромбиновый индекс, и может потребоваться коррекция дозы препарата, а при необходимости и повторное клиническое и лабораторное обследование.

Перед началом терапии или хирургической операции, в случае спонтанного возникновения подкожных гематом или кровотечений рекомендуется провести определение времени кровотечения, количества форменных элементов в периферической крови, включая количество тромбоцитов).

Тяжелое поражение печени

Предрасполагающие факторы.

Клинический опыт показывает, что пациентами группы риска являются пациенты, получающие одновременно несколько противоэпилептических препаратов, дети младше 3 лет с тяжелыми судорожными приступами, особенно на фоне поражения головного мозга, задержки умственного развития и/или врожденных метаболических или дегенеративных заболеваний; пациенты, одновременно принимающие салицилаты (т.к. салицилаты метаболизируются по тому же метаболическому пути, что и вальпроевая кислота).

У детей старше 3 лет риск поражения печени значительно снижается и прогрессивно уменьшается по мере увеличения возраста пациента. В большинстве случаев поражение печени возникает в течение первых 6 месяцев лечения, чаще всего между 2 и 12 неделями лечения и обычно при применении вальпроевой кислоты в составе комбинированной противоэпилептической терапии.

Симптомы, подозрительные на поражение печени. Для ранней диагностики поражения печени обязательно клиническое наблюдение за пациентами. В частности следует обращать внимание на появление следующих симптомов, которые могут предшествовать возникновению желтухи, особенно у пациентов группы риска:

— неспецифические симптомы, особенно внезапно начавшиеся, такие как астения, анорексия, летаргия, сонливость, которые иногда сопровождаются повторяющейся рвотой и болями в животе;

— возобновление судорожных припадков у пациентов с эпилепсией.

Следует предупреждать пациентов или членов их семей (при применении препарата детьми) о том, что они должны немедленно сообщить о возникновении любого из этих симптомов лечащему врачу. В случае появления данных симптомов пациентам следует немедленно провести клиническое обследование и лабораторное исследование показателей функции печени.

Выявление. Определение функциональных проб печени следует проводить перед началом лечения и затем периодически в течение первых 6 месяцев лечения.

Среди обычных исследований наиболее информативны исследования, отражающие состояние белково-синтетической функции печени, особенно протромбиновый индекс.

Подтверждение отклонения от нормы протромбинового индекса, особенно в сочетании с отклонениями от нормы других лабораторных показателей (значительное снижение содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличение концентрации билирубина и повышение активности трансаминаз), а также появление других симптомов, указывающих на поражение печени, требует прекращения применения препарата Депакин®. С целью предосторожности в случае, если пациенты принимали одновременно салицилаты, их прием должен быть также прекращен.

Панкреатит

Имеются зарегистрированные редкие случаи тяжелых форм панкреатита у детей и взрослых, развивавшиеся независимо от возраста и продолжительности лечения. Наблюдалось несколько случаев геморрагического панкреатита с быстрым прогрессированием заболевания от первых симптомов до смертельного исхода.

Дети находятся в группе повышенного риска развития панкреатита, с увеличением возраста ребенка этот риск уменьшается. Тяжелые судороги, неврологические нарушения или противосудорожная терапия могут быть факторами риска развития панкреатита. Печеночная недостаточность, сочетающаяся с панкреатитом, увеличивает риск летального исхода.

Пациенты, у которых возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота и/или анорексия, должны быть немедленно обследованы. В случае подтверждения панкреатита, в частности, при повышенной активности ферментов поджелудочной железы в крови, применение вальпроевой кислоты должно быть прекращено и начато соответствующее лечение.

Суицидальные мысли и попытки

Сообщалось о возникновении суицидальных мыслей или попыток у пациентов, получающих противоэпилептические препараты по некоторым показаниям.

Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований противоэпилептических препаратов также показал небольшое увеличение риска суицидальных мыслей и попыток на 0.19% у всех пациентов, принимавших противоэпилептические препараты (в т.ч. увеличение этого риска на 0.

24% у пациентов, принимавших противоэпилептические препараты по поводу эпилепсии), по сравнению с их частотой у пациентов, принимавших плацебо. Механизм этого эффекта неизвестен.

Поэтому пациентов, получающих Депакин®, следует постоянно контролировать на предмет суицидальных мыслей или попыток, а в случае их возникновения необходимо проводить соответствующее лечение. Пациентам и ухаживающим за ними лицам рекомендуется при появлении у пациента суицидальных мыслей или попыток немедленно обратиться к врачу.

• Карбапенемы
• Одновременное применение карбапенемов не рекомендуется.
• Пациенты с установленными митохондриальными заболеваниями или подозрением на них

Вальпроевая кислота может инициировать или утяжелять проявления имеющихся у пациента митохондриальных заболеваний, вызываемых мутациями митохондриальной ДНК, а также ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG).

В частности, у пациентов с врожденными нейрометаболическими синдромами, вызываемыми мутациями гена, кодирующего γ-полимеразу (POLG); например, у пациентов с синдромом Альперса-Хуттенлохера с применением вальпроевой кислоты ассоциировалась более высокая частота развития острой печеночной недостаточности и связанных с поражением печени смертельных исходов. Заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы, могут быть заподозрены у пациентов с семейным анамнезом таких заболеваний или симптомами, подозрительными на их наличие, включая необъяснимую энцефалопатию, рефрактерную эпилепсию (фокальную, миоклоническую), эпилептический статус, задержку психического и физического развития, психомоторную регрессию, аксональную сенсомоторную невропатию, миопатию, мозжечковую атаксию, офтальмоплегию или осложненную мигрень со зрительной (затылочной) аурой и другие. В соответствии с современной клинической практикой для диагностики таких заболеваний следует повести тестирование на мутации гена γ-полимеразы (POLG).

Парадоксальное увеличение частоты и тяжести судорожных приступов (включая развитие эпилептического статуса) или появление новых видов судорог

Как и при применении других противоэпилептических препаратов, при приеме вальпроевой кислоты у некоторых пациентов наблюдалось, вместо улучшения, обратимое увеличение частоты и тяжести судорожных приступов (включая развитие эпилептического статуса) или появление новых видов судорог. В случае усиления судорог пациентам следует немедленно проконсультироваться с лечащим врачом.

Дети и подростки женского пола, женщины с детородным потенциалом и беременные женщины

Препарат Депакин® не следует применять у детей и подростков женского пола, женщин с детородным потенциалом и беременных женщин, за исключением случаев, когда альтернативные виды лечения неэффективны или не переносятся.

Это ограничение связано с высоким риском тератогенного действия и нарушений психического и физического развития у детей, которые внутриутробно подвергаются воздействию вальпроевой кислоты.

Следует тщательно переоценивать отношение польза/риск в следующих случаях: во время регулярного пересмотра лечения, при достижении девочкой половой зрелости и в срочном порядке, в случае планирования или наступления беременности у женщины, принимающей вальпроевую кислоту.

Во время лечения вальпроевой кислотой женщины с детородным потенциалом должны использовать надежные методы контрацепции, и они должны быть проинформированы о рисках, связанных с приемом препарата Депакин® во время беременности. Для помощи в понимании пациенткой этих рисков врач, назначающий ей вальпроевую кислоту, должен предоставить пациентке всестороннюю информацию о рисках, связанных с приемом препарата Депакин® во время беременности.

1. В частности, врач, назначающий вальпроевую кислоту, должен удостовериться в том, что пациентка понимает:
2. — природу и степень риска при применении вальпроевой кислоты во время беременности, в частности, риска тератогенного действия, а также риска нарушений психического и физического развития ребенка;
3. — необходимость использования эффективной контрацепции;
4. — необходимость регулярного пересмотра лечения;
5. — необходимость срочной консультации со своим лечащим врачом, если она подозревает, что наступила беременность, или когда она предполагает эту возможность.
6. Женщину, планирующую беременность, следует обязательно попытаться, если это возможно, перевести на альтернативное лечение перед тем, как она предпримет попытку зачатия.
7. Лечение вальпроевой кислотой следует продолжать только после того, как врач, имеющий опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств, проведет переоценку для нее соотношения пользы и риска лечения.
8. Дети

У детей в возрасте до 3 лет в случае необходимости применения препарата, рекомендуется его применение в монотерапии и в рекомендуемой для детей лекарственной форме. При этом перед началом лечения следует взвешивать соотношение потенциальной пользы от применения вальпроевой кислоты и риска поражения печени и развития панкреатита при ее применении.

У детей младше 3 лет следует избегать одновременного применения вальпроевой кислоты и салицилатов в связи с риском токсического воздействия на печень.

Почечная недостаточность

Может потребоваться снижение дозы вальпроевой кислоты в связи с повышением концентрации ее свободной фракции в сыворотке крови. В случае невозможности мониторинга плазменных концентраций вальпроевой кислоты, дозу препарата следует корректировать на основании клинического наблюдения за пациентом.

Недостаточность ферментов карбамидного цикла (цикла мочевины)

При подозрении на недостаточность ферментов карбамидного цикла, применение вальпроевой кислоты не рекомендуется. У таких пациентов было описано несколько случаев гипераммониемии со ступором или комой. В этих случаях исследования метаболизма следует проводить до начала лечения вальпроевой кислотой.

• У детей с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (анорексия, рвота, случаи цитолиза), летаргией или комой в анамнезе, с задержкой умственного развития или при семейном анамнезе гибели новорожденного или ребенка, до начала лечения вальпроевой кислотой должны быть проведены исследования метаболизма, в частности определение аммониемии (присутствия аммиака и его соединений в крови) натощак и после приема пищи.
• Пациенты с системной красной волчанкой
• Хотя показано, что в процессе лечения препаратом Депакин® нарушения функций иммунной системы встречаются исключительно редко, потенциальную пользу от его применения необходимо сравнить с потенциальным риском при назначении препарата пациентам с системной красной волчанкой.
• Увеличение массы тела
• Пациентов следует предупредить о риске повышения массы тела в начале лечения, и необходимо принять меры, в основном коррекция диеты, для сведения этого явления к минимуму.
• Пациенты с сахарным диабетом

Учитывая возможность неблагоприятного воздействия вальпроевой кислоты на поджелудочную железу, при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом следует тщательно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. При исследовании мочи на наличие кетоновых тел у пациентов с сахарным диабетом возможно получение ложноположительных результатов, т.к. вальпроевая кислота выводится почками, частично в виде кетоновых тел.

ВИЧ-инфицированные пациенты

В исследованиях in vitro было установлено, что вальпроевая кислота стимулирует репликацию ВИЧ в определенных экспериментальных условиях. Клиническое значение этого факта, если таковое имеется, неизвестно.

Кроме этого, не установлено значение этих данных, полученных в исследованиях in vitro, для пациентов, получающих максимальную супрессивную противоретровирусную терапию.

Однако эти данные следует учитывать при интерпретации результатов постоянного мониторинга вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих вальпроевую кислоту.

1. Пациенты с имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II
2. Пациенты с имеющейся недостаточностью КПТ типа II должны быть предупреждены о более высоком риске развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты.
3. Этанол
4. Во время лечения вальпроевой кислотой не рекомендуется употребление алкоголя.
5. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
6. Пациенты должны быть предупреждены о риске развития сонливости, особенно в случае проведения комбинированной противосудорожной терапии или при сочетании препарата Депакин® с бензодиазепинами.